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Liability Incident Report
Rellene el siguiente formulario tan completamente como sea posible. Una vez que haya completado el formulario, haga clic en el botón Enviar para enviar su información. Su solicitud será tratada con prontitud.
Step 1
Verify that everyone is safe. Check for injuries, when in doubt, please dial
911
.
Step 2
Do not discuss the incident with other parties. Limit your discussion of the incident to the police and your insurance agent. Do not admit fault.
Step 3
Write down contact information for all parties involved. Include names, phone numbers, and insurance information. In addition to contact information write details about the incident.
Step 4
If your phone has a built in camera, take pictures to perserve the scene for later review.
Step 5
Use the following form to notify us of the liability incident report.
undefined
Información personal
Nombre de compania
Requerido
First Name
Requerido
Last Name
Requerido
Street
Requerido
City
Requerido
Estado
Requerido
CT
FL
MD
NH
NJ
PA
TX
VA
DC
WV
Postal Code
Requerido
Phone
Requerido
Número De Teléfono Alterno
Opcional
E-Mail
Requerido
Número De la Política
Requerido
Visión general de pérdida
Nombre del reclamante
Opcional
Dirección del reclamante
Opcional
Dirección del reclamante
Número de teléfono del reclamante
Opcional
Fecha y hora del accidente
Requerido
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Descripe el incidente
Requerido
Descripe el incidente
¿Las lesiones?
Requerido
Yes
No
Describir las lesiones
Opcional
Describir las lesiones
Otros daños a la propiedad
Dañada a la propiedad
Opcional
Dañada a la propiedad
¿Es propiedad de un vehículo?
Opcional
Yes
No
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Opcional
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